根据最新中国心血管病报告显示,全国已有将近3亿高血压患者,约占全球高血压总人数的1/5。这个“三高”(高发病率、高致残率、高死亡率)又“三低”(低知晓率、低治疗率、低控制率)的罪魁祸首,已成为全国重大的社会公共卫生问题,更是多种慢性疾病的根源所在,是导致心脑血管事件和死亡的首要危险因素,给社会带来了沉重的经济负担。众多循证医学证据表明:降压这件事,失之毫厘差以千里。发表于Lancet的荟萃分析显示,SBP每升高20mmHg,心脑血管死亡风险倍增;严格控制血压在140mmHg以下,可降低心血管风险14%,心梗风险13%,卒中风险22%,差异有统计学意义。《中国缺血性脑卒中及短暂性脑缺血二级预防指南2010》指出,血压下降幅度与卒中预后密切相关,降压治疗预防卒中的获益主要来源于降压本身。血压每下降1mmHg,都代表着心脑血管的获益。所以,对于降压这件事必须严格达标,毫米必争,每1mmHg血压的下降都代表着生命的挽救。高血压存在“J型曲线”,血压过高过低都不合适。那么什么样的血压水平是安全的呢?2016 Lancet发表的CLARIFY研究支持“J型曲线”现象:血压>140/80或<120/70mmHg均增加心血管风险。PROVE IT-TIMI22研究是一项多国家、多中心、2×2析因设计、双盲随机对照试验,纳入≥18岁因ACS入院患者4,162例,平均随访2年,旨在评估强化降压对ACS患者心血管事件的影响;主要终点为全因死亡、心梗、不稳定性心绞痛入院、30天后血管重建术及卒中复合终点ACS后,该研究发现血压控制在136/85mmHg获益最大,存在J型曲线。VALUE后续分析:高危心血管病患者(约50%伴冠心病)强化降至SBP<130mmHg,卒中风险进一步降低。ACCORD研究纳入4,733例高血压合并2型糖尿病患者,随机分为强化降压组(目标收缩压<120mmHg) (n=2,362)和标准降压组(目标收缩压<140mmHg) (n=2,371),平均随访4.7年;主要终点是非致死性心肌梗死、非致死性卒中或心血管死亡复合终点,结果显示:与标准降压(SBP<140mmHg)相比,强化降压(SBP<120mmHg) 并未带来主要终点获益。CSPPT(中国卒中一级预防试验)是一项多中心、随机、对照试验,从2008年5月至2013年8月,在中国江苏省和安徽省的32个社区,纳入20,702例45-75岁、既往无卒中或心脏病病史的高血压患者;随机分配接受依那普利10mg/叶酸0.8mg单片复方制剂( n=10,348) ,或依那普利10mg单药(n=10,354)治疗,中位随访4.5年;主要终点:首发致死或非致死性卒中(缺血性或出血性);该事后分析纳入最终完成试验的17720例患者数据,基线肾功能正常,且既往无心血管疾病、糖尿病,旨在评估治疗后SBP与卒中风险的相关性。CSPPT研究显示:不伴心血管疾病、糖尿病和肾功能不全患者SBP降至120-130mmHg,卒中发生风险最低。2017有荟萃分析显示:强化降压至<130/80mmHg并未给非糖尿病CKD患者带来更多肾脏获益。所以近年来,多个国家或地区制定的高血压指南均将<140/90mmHg作为多数高血压患者的降压目标值。2013年底颁布的JNC8指南对各类高血压患者的血压控制目标更为宽松化,建议≥60岁的患者血压目标值为<150/90mmHg,<60岁者(≥18岁)的目标值为<140/90 mmHg。糖尿病和慢性肾病患者的降压目标值同样为<140/90mmHg。但2015年SPRINT研究结果的公布,对高血压防治领域产生巨大冲击,很多学者倾向于更为严格的进行血压管理。SPRINT研究是一项多中心、随机、对照、开放标签试验;共纳入来自全美和波多黎各100多个医疗机构、9,361例≥50岁且伴有至少一项其他心血管危险因素的高血压患者;主要排除伴有糖尿病、卒中等疾病患者;随机分为强化降压组(SBP<120mmHg,N=4678)和标准降压组(SBP<140mmHg,N=4683),中位随访3.26年;主要终点:首次发生心肌梗死、急性冠脉综合征、卒中、心力衰竭或心血管死亡复合终点,高危高血压患者(30%伴CKD)强化降至SBP<120mmHg,更多降低心血管风险25%。 ACCORD BP是一项随机、对照、非盲试验,纳入10,251例SBP130-180mmHg,且服用≤3个降压药物的2型糖尿病患者(40-79岁伴心血管疾病,或55-79岁伴亚临床心血管疾病或≥2个心血管危险因素);随机分为强化降压组(SBP<120mmHg)和标准降压组(SBP<140mmHg);该亚组分析纳入3,087例既往无房颤和PWI(左房异常心电图标志物),且进行ECG检测的患者(平均年龄62.2岁),平均随访4.4年;主要终点是新发房颤和PWI复合终点,ACCORD BP 亚组分析:2型糖尿病患者强化降至SBP<120mmHg,显著降低新发房颤和PWI复合终点风险。2016年起加拿大更新的指南已经将部分高危患者的降压治疗目标下调为<120/80mmHg,标志着SPRINT研究结论对该指南发挥了明显影响。2017AHA年会上,诊断高血压指南的标准前移,即≥130/80mmHg。这首先基于一些重要的研究,如SPRINT试验和JAMA的Meta分析公布,高危高血压患者强化降压可以带来更多心血管获益,所以很多学者倾向于更为严格的进行血压管理。新指南提示,我们不仅要对>140/90mmHg人群给予强化血压控制,还要意识到130-139/80-89mmHg人群心血管风险已升高,应采取适当措施干预。根据我国目前国情及高血压现状,我们不可能照搬美国指南。中国指南的更新还需要中国证据支持。中国高血压防治指南的做法应该成为我国临床实践指南制定的典范。无论美国或欧洲指南有多大的影响力、有多大的权威性,中国指南应成为我国临床实践的唯一依据。对于国外的指南,我们可以讨论、可以争鸣,某些观点可以借鉴,但绝对不能盲从。只有中国指南充分考虑了我国的实际情况与临床研究证据,因而最适合于我国高血压的防治。我国高血压防治指南指出,高血压患者治疗不能“一刀切”,应采取分而治之的个体化治疗策略。高血压个体化诊治有以下三层含义:1.对患者进行全面评估。在诊断时应对患者进行全面的评估。除总体血压水平及危险分层不同外,更重要的是还要考虑到每例患者伴有不同的危险因素、靶器官损害以及并存的心脏、肾脏及血管疾病,是否有继发性高血压或白大衣高血压的可能。根据评估结果判断是否需要治疗或继续观察,若需治疗应选择适当的起始治疗时间。2.制定个体化治疗方案。在决定患者治疗时,应考虑到不同患者对各类降压药的治疗反应(效果、不良反应及耐受性)存在个体差异,可能伴有与某种降压药作用相对抗的疾病(例如哮喘、心律失常、代谢异常等),因此临床医师应根据每例患者不同的降压目标,制定适合患者的治疗计划。例如《指南》指出:“五类降压药都可以作为降压治疗的起始用药和维持用药”,而且一些循证医学研究也证实钙通道阻滞剂(CCB)能有效降低总外周血管阻力,是高血压患者最常用的降压药物,其使用比例占我国降压药物的41%。但CCB有可能加重伴有快速心律失常或充血性心力衰竭患者的病情,尤其是短效CCB还有可能增加冠心病患者心肌梗死的风险,因此应慎用。3、制定个体化降压目标。在制定患者降压目标时,更应注重个体化的效果。《指南》要求降压治疗数周后的高血压控制目标是:一般人群<140/90mmHg,伴糖尿病、肾病者应<130/80mmHg,蛋白尿>1g/d患者的血压目标值为<125/75mmHg,65岁以上老年人的收缩压目标值为<150mmHg。上述目标是针对大多数高血压患者而言的,在某些特殊情况下一定要考虑患者的个体因素。例如,老年患者如果在降压治疗时舒张压已<60mmHg,而收缩压依然>160mmHg(并未达到《指南》要求的降压目标),此时若再继续降压有可能带来更大的心血管风险。再如,在对高血压急症和急性缺血性脑卒中患者进行降压时,不能短期内降压达标,降压幅度应控制在用药前基础血压的20%,迅速降压可能骤然降低脑灌注量,导致缺血性脑卒中、心肌梗死或加重梗死区域的缺血,从而引起再灌注损伤。针对这类患者,应先度过急性危险期,待病情稳定后再缓慢降压,逐渐达标。为了最大限度地发挥降压治疗预防心脑血管急性事件的作用,需要在区分患者的同时慎重选择降压药、控制降压速度和幅度。对那些没有并发症、合并症及靶器官损害,危险因素相对较少的高血压患者,尤其是中青年患者,出现严重并发症的风险较低。但那些已出现严重并发症,有糖尿病、肾病、卒中等靶器官损害的患者,其心血管危险显著增加,尤其是老年患者,必须制定个体化的降压速度和降压幅度,同时更应注意选择具有心血管保护效应的降压药物,这样降压治疗才能获得更大益处。
小刘今年29岁,最近因为跟女朋友分手受到了不小的打击,每天都闷闷不乐、无精打采的。这天刚下班,回家路上小刘又想起了前女友,突然感到胸前一阵剧痛,呼吸困难, 满头大汗,路人看到他的异样赶紧帮他打了120。到医院做了各项检查后,心电图提示心脏有缺血表现,血液指标提示心肌梗死的指标轻度升高。当时医生考虑急性心肌梗死不能除外,急诊行心脏冠脉造影却发现患者的冠状动脉未见明显固定狭窄,但左心室造影及心脏彩超均提示患者左心尖部略向外突出。入院后小刘病情平稳,心肌坏死的指标上升也不明显,医生根据他的病史,诊断为:应激性心肌病。小刘十分不解,啥叫应激性心肌病?为什么他这么年轻就会有心脏病呢?应激性心肌病,也叫作心尖球囊样综合征,或Tako-Tsubo心肌病,最先由日本人发现的,临床表现类似于急性心肌梗死,左室造影或心超出现一过性心尖部室壁运动异常,收缩呈气球样变,而冠脉造影排除冠状动脉狭窄,但具有可逆性,预后良好。本病多突发,大部分患者发病前均遭受严重的精神或躯体应激,如失恋、亲人故去等原因导致的烦恼、悲伤等不良情绪,故又称为应激性心肌病。应激性心肌病发病机制尚不清楚,目前认为主要与儿茶酚胺过度释放和心肌缺血有关联。尽管发病多见于绝经后妇女,但个别患者年龄可低至10岁。临床出现类似急性冠状动脉综合征的剧烈胸痛、胸骨后压榨感、呼吸困难和晕厥,部分患者甚至以急性心力衰竭为首发症状。虽然多数患者预后良好,几天或几周内左室功能改善,在几个月内恢复正常,但该病仍有一定的风险。有研究指出该病住院死亡率1.1%~3.2%,有严重心力衰竭、肺水肿、心源性休克者为高危患者。目前应激性心肌病病因尚未完全阐明,但该类疾病发生前均有严重的精神或躯体应激,因此避免应激是主要的预防措施。
70岁的老吴高血压好几年了,平时听医生的话,定期在家里自测血压。这天他发现血压有点偏高,心里挺着急,没过5分钟又测了一遍,结果居然还是高。放心不下的老吴便隔几分钟就测一次,结果血压是越来越高,最后直接住了院。但是住院期间医生发现,他血压其实控制得挺好。原来,之前只是因为精神紧张,造成血压越测越高。诚然,定期监测血压,记录血压变化趋势非常重要。这样不仅可以为医生提供诊断高血压的重要依据,还有利于根据患者的血压情况调整降压药物。但不提倡频繁测血压,这是因为患者会过度关注血压,如血压控制不满意就会焦虑、紧张,引起交感神经兴奋、血管收缩,导致血压增高。人体血压本身就是波动的,血压会随季节、情绪、昼夜等因素波动。例如,冬天因为寒冷,血管收缩,大部分人血压会升高;血压在一天之内也会有波动,大多数人清晨6~10点间血压会明显升高,下午4~6点血压也会有一个小高峰;个人的情绪波动也会影响血压。所以,血压波动很正常,只要诊室血压<140/90mmHg,家中自测血压<135/85mmHg都是正常的。那么,高血压病人在家自测血压应采取什么样的频率?发现血压偏高了该怎么办?不同时期自测血压的频率应该有所区别。首先,在最初发现血压增高的初始阶段,应连续测量5-7天,每天可测量2~3次。最好选择测量晨起、午后及睡前血压。一旦确诊高血压并需要药物治疗时,初始的一段时间内可每天测量1~2次血压,重点测量晨起血压,以观察降压疗效。进入随访阶段,血压已经基本平稳,无症状的话每周测2-3次血压即可,有症状随时测血压。如果服药过程中测量血压高,就需要在多测量2-3次,再取平均值。而对于有些患者第1次测量时血压特别高,但第2、3次都不高或者高的不明显时,就需要舍弃第1次的数值,只将后两次的数值相加取平均值。因为目前多使用长效降压药,如血压高加服药物后,一般1-2小时后药物方可起效,建议1-2小时后再次测量,不建议频繁测量,这样容易紧张,血压反而升高。总之,血压控制目前是长效、平稳降压,血压高不好,血压频繁波动也并不是件好事,患者朋友要做到合理用药,合理监测血压。
张先生今年35岁,却是个有近20年烟龄的老烟民,而且他平时经常熬夜,生活非常不规律,但由于年龄较轻,平时没有不舒服,从不注意身体情况。这天凌晨,张先生因为种种原因又吸了大量烟,随后出现了胸痛、大汗,症状时轻时重,有时还会出现短暂的眼前发黑。张先生认为当时是凌晨,想坚持到早晨,如果症状仍不缓解再去医院看病,而且自己平时身体很好,不会有什么大问题。可是张先生的胸痛症状始终不能缓解,在发病4个小时候后家属将其送到附近的医院。 刚到医院,张先生就出现了意识丧失、四肢抽搐,急诊心电图显示张先生出现室颤,在除颤后张先生恢复意识,复查心电图显示张先生得了急性下壁ST段抬高型心梗!从发病到入院,大约5个小时,心内科医师在征得家属同意后,为患者进行了心脏支架手术,术后张先生胸痛明显缓解,转入心内科监护病房继续药物治疗。专家点评:1.目前已证实,吸烟是冠心病的重要危险因素,可以导致动脉斑块形成,使血管变窄,而且急性吸烟也可导致血栓形成,阻塞血管。 本案例中,张先生虽然年轻,既往没有任何疾病,但他生活方式非常不健康,而且他大量吸烟,毫无节制,我们可以这么说,吸烟是诱发他本次心梗的重要原因,所以冠心病患者戒烟非常重要!而且每个人都应该抵制吸烟。2. 张先生发病后虽然没有及时就医,但显然他非常幸运,发生室颤时刚好来到医院,如果当时不是在医院,张先生的命运可能就截然不同了!急性心梗可能发生各种严重并发症导致猝死,张先生就发生了恶性心律失常,所以越早就医,预后就越好,我们要对心梗症状有大致了解,一旦不适及时就医,不能强忍,否则后果不堪设想。
一、饮食结构改变 随着生活水平的提高,人们的饮食结构发生了变化,逐渐形成了“多肉少菜”的结构。动物脂肪和胆固醇摄入量明显增加,肥胖人群越来越多,而且吸烟、饮酒的人也越来越多 二、体育运动减少 一、饮食结构改变 随着生活水平的提高,人们的饮食结构发生了变化,逐渐形成了“多肉少菜”的结构。动物脂肪和胆固醇摄入量明显增加,肥胖人群越来越多,而且吸烟、饮酒的人也越来越多 如今交通便捷,上下楼有电梯,很多人都以车代步,步行者越来越少。休息日通常是坐在家里看电视、搓麻将,而且一坐就是几个小时不活动。 三、心理社会压力增大 现代社会生活节奏加快,竞争日益激烈,压力越来越大,人们常常处于精神紧张和劳累状态。 四、健康知识缺乏 虽然人们现在越来越在乎自身的健康问题,但是,对于自我保健和预防疾病的知识还是很缺乏的。
据统计,中国每年冠状动脉粥样硬化性心脏病(简称冠心病)的发病率以20%的速度增长,每100位40岁以上的中国人就有4~7人是冠心病患者。冠心病的危害主要是引起心肌缺血、心肌梗死、心力衰竭、心律失常与猝死等,从而降低生活质量,甚至威胁病人的生命。所以素有“时代瘟疫”、“人类健康第一杀手”之称。 冠心病为何如此“流行”? 虽然目前冠心病在中国的发病率和死亡率仍未超过世界平均水平,但由于中国人群高血压、高血脂、糖尿病、肥胖等患病率较高,而这些是冠心病的主要的危险因素,因此得出结论:中国离成为一个冠心病大国为时不远!冠心病为何如此“流行”呢?
人体的血管按结构和功能分为三大类:动脉血管、静脉血管和毛细血管。其中,动脉血管的作用主要是将心脏泵出的血送到全身各处组织和器官。人体的血管遍布全身,隐藏在皮肤之下,其健康与否从体表看不出来。但是动脉血管管壁较厚,平滑肌较发达,弹力纤维较多,具有舒缩性和一定的弹性,可随心脏的收缩、血压的高低而明显地搏动,所以,我们可以通过“触摸”人体几处动脉血管跳动的节律及强弱来大致判断血管的好坏。 颈动脉是一个流向大脑的血液通道,当各种原因造成该通道内部管径变小,可导致脑部组织无法获得足够的血液,会产生脑缺血症状,颈动脉狭窄还可能会出现中风、卒中等恶性后果。触摸颈动脉搏动,可用四只手指轻轻搭在脖子一侧,然后再换到另一侧,判断两侧脉搏强弱是否一致。如果一侧搏动减弱甚至消失,则有可能是颈动脉狭窄的表现。注意在触摸按压时一定不要太过用力或同时按压两侧颈动脉,以免造成脑部缺血。自己若做不好,应请医生或有医学背景的专业人员帮忙检查。 搭手腕,测脉搏。把手指轻轻搭在手腕靠近大拇指一侧,感受自己的脉搏。正常的脉搏与心率一致,每分钟60~100次,且间隔规律。若脉搏跳动不规律,可提示有房颤、早搏、等心律失常可能,脉搏减弱则可能是血管狭窄等疾病的可能。其实,观察脉搏是发现房颤最简单易行的方法,也可以让家人同时把手放到自己的手腕和胸口,检查两者跳动是否一致,若心脏和脉搏跳动不一致,也可能是房颤的表现。 除了上肢动脉血管,人体的下肢动脉跳动节律的强弱,也是显示血管是否健康的一个指标,例如足背动脉的搏动能在一定程度上反映血管健康状况。当然,足背动脉的搏动强弱因人而异,有些人搏动很强,有些人似有若无,这主要与天生差异或脚上的脂肪厚度有关。但是,如果人的足背动脉发生了变化,一侧足背动脉搏动减弱且左右不对称,通常是下肢动脉硬化引发的;若双脚足背动脉都越来越弱,还可能提示髂总动脉等位置相对更高的血管出现了动脉粥样硬化、狭窄等问题。糖尿病患者出现血管问题的风险更高,应更加关注足背动脉的搏动是否规律。另外,中老年人还可以通过按压自己的腿部,初步判断自己的下肢血液回流是否顺畅。例如按压自己的腿部时,若发现一侧比另一侧粗,一按一个坑,双腿发沉、发胀,则可能是因下肢静脉血液回流不畅或体液淤积在下肢导致的。若没有明显诱因的一侧或双侧下肢水肿,则可能反映有严重疾病,如心功能不全、静脉曲张、肝肾疾病等,应该要引起重视,并及时就诊。同时,肥胖会增加血管的负担,增加发生高血压、中风等心脑血管疾病的风险。所以,保护好血管,还应该积极控制体重。
血脂是血液中胆固醇、甘油三酯和类脂的总称。在多数医院提供的化验单中,血脂检验项目主要包括总胆固醇和甘油三酯两组指标,其中总胆固醇又被分为高密度脂蛋白胆固醇(即好胆固醇)和低密度脂蛋白胆固醇(即坏胆固醇)。血脂检测会受到多种因素影响,提前做好以下准备,可以保证检查结果更加可靠。1. 采血前应保持平时的饮食习惯。既不能为了结果“好看”而刻意节食或吃素,也不宜大鱼大肉,否则容易影响医生对平时血脂水平的判断。2. 采血前3天内不宜大量饮酒。大量饮酒可抑制脂蛋白酯酶活性,使肝脏合成坏胆固醇增多,血中坏胆固醇清除速度减慢,甘油三酯水平升高,影响检测结果。3. 采血前24小时内不宜进行剧烈运动。短跑、打球、跳高等运动均应避免。运动量过大、过强,会导致血中的脂肪酶活性增加,血脂相应降低,影响检测的真实水平。4. 采血前须空腹。血脂尤其是甘油三酯,容易受食物中脂肪含量的影响而升高,因此建议抽血前12小时内不要吃任何食物(包括正餐和各种零食)。采血前一晚可以少量饮水(一般不超过500毫升),但当日晨起不宜大量饮水(服药时可少量喝水)。5. 采血前一晚正常服用降脂药,当天早上无需停用其他日常治疗药物,但应告知医生所用药物的种类与剂量。6. 采血前至少静坐休息5分钟,不要在等待化验时四处走动或赶去做其他检查,采血时一般取坐位。研究表明,人如果躺下,5分钟后胆固醇就开始下降,20分钟后可降低10%~15%;如站立20分钟,胆固醇可降低6%~10%。故一般要求检查者在验血前静坐5~10分钟,且每次抽血姿势应保持一致,这样对化验结果影响最小。7. 有创伤、感染时不建议测定血脂。血脂水平可随一些生理及病理状态变化,如创伤、急性感染、发热、心肌梗死等,尤其是急性感染期,血脂会明显异常。因此,应在无急性病、感染、外伤、手术,身体状态比较稳定的情况下进行化验。
陆先生今年 60 岁了 , 刚刚退休。他身体一向不错 , 也很注重保健 , 每天早上都去公园锻炼身体。但最近一阵 , 陆先生早上在公园活动时 , 常有胸闷、憋气等心绞痛症状 , 而且奇怪的是 , 发病只限于这段时间。陆先生看了不少医生 , 吃了好几种抗心绞痛药 , 都没有太大效果。后来 , 一位专家建议他睡前喝半杯水 , 若有起夜 , 小便后再喝小半杯。此后 , 神奇的事情发生了 , 陆先生再也没有发作心绞痛了。为什么喝水有这么 " 神奇 " 的效果呢 ? 其实 , 喝水并不能治疗心绞痛 , 但可以去除心绞痛的诱因。在冠状动脉狭窄时 , 血流量不能满足心肌代谢的需要 , 引起心肌缺血缺氧 , 也就产生了心绞痛。有些病人平时不发作 , 在劳力、情绪激动、饱餐、受寒、阴雨天气等条件下 , 冠脉所供应血、氧不足时 , 才会产生心绞痛症状。缺水也是其中的一条诱因。体内缺水会导致血液浓缩、循环阻力增高、冠脉血流相对减少 , 进而心肌缺氧加重 , 诱发心绞痛。当人进入熟睡状态后 , 出汗会使身体丢失部分水分 , 血液中水分减少;加之老年人肾脏浓缩功能较差 , 为排泄体内代谢产物 , 需要带出较多水分 , 若不注意补水 , 会导致凌晨时血液浓缩 , 晨起活动后更易发生心绞痛。在这种情况下 , 适时、适量补充水分就有利于纠正体液平衡、缓解心绞痛。需注意的是 , 睡前喝水可降低血液黏稠度、减少心绞痛的发生 , 但对心衰患者而言 , 一次性大量喝水反而容易增加心脏负担 , 甚至诱发心衰。建议心脏病人控制好饮水量和速度 , 要饮用温水 , 凉水可能会引起血管痉挛 , 诱发心绞痛。因此 , 建议大家 ( 尤其是心脏病人 ) 每晚睡前和清晨醒后 , 分别匀速喝下半杯温开水 , 有夜尿的也应适量补水。平时则要随时补充水分 , 不要等到口舌干燥才喝水 , 这样能避免一次性喝过量的水 , 且在不加重心脏负担的前提下预防心绞痛。